別記様式

現場代理人兼任届

令和　　年　　月　　日

　　幌泉郡えりも町長　大　西　正　紀　　様

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名                   　　　       ㊞

　下記のとおり２件の工事について現場代理人を兼任させたいので、届け出ます。

記

１　兼任させる現場代理人
氏名

	連絡先
　携帯電話番号
　上記以外	

２　施工中の工事

 		
 		
 	氏名	連絡先	

３　新たに兼任を希望する工事

 		
 		
 	氏名	連絡先